法定検査申込みフォーム

※印は必修項目です。必ずご記入ください。
半角印は半角英数で記入してください。

※【施設番号】 (お問合せ番号)
半角（案内はがき記載の６桁以内の番号）
※【施設者名】
例）環境　太郎
※【施設住所】
※【TEL】
半角 例）088-000-0000
※【E-mail】
半角
【使用人員】
人　半角
不明の場合は空白にしておいてください
【保守点検業者名】

保守点検業者名…
不明の場合は空白にしておいてください

保守点検記録…

点検回数…年／ 回
【清掃業者名】

清掃業者名…
不明の場合は空白にしておいてください

清掃記録…

最終清掃年月日… 年 月 日
※【お立会い方法】

検査希望日… 年 月 日

【お支払い方法】

1,3の場合は、後日書類を送付致します。

【備考欄】

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